Wniosek o przyznanie prawa pomocy

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

2023-10-27

Wniosek o przyznanie prawa

PPF pomocy

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygn. akt III SA/Wa 1234/23, jeżeli została nadana)

2. Wnioskodawca i jego adres

W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.2 należy wpisać adres do korespondencji

2.1 Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12/4 00-123 Warszawa

2.2 ul. Polna 4 01-234 Warszawa

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia (w rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność lub bezczynność)

3.1 Decyzja Burmistrza Dzielnicy Bielany z dnia 15.05.2023 r. w sprawie odmowy wydania pozwolenia na budowę.

3.2 2023-05-15 3.3 II SA/Wa 4321/23

3.4 Urząd Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy

3.5 2023-06-01

Wartość przedmiotu zaskarżenia 3.6 150 000 zł

4. Wnoszę o - zwolnienie od kosztów sądowych - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych - ustanowienie radcy prawnego - ustanowienie adwokata - ustanowienie doradcy podatkowego - ustanowienie rzecznika patentowego ( * )

5. UZASADNIENIE ( należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

W związku z trudną sytuacją finansową, uniemożliwiającą mi pokrycie kosztów sądowych, wnoszę o zwolnienie mnie z tych kosztów oraz o ustanowienie radcy prawnego z urzędu.

Uzasadnienie ciąg dalszy

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH

OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE :

6. STAN RODZINNY ( należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym)

Anna Kowalska (żona) 2000-05-10 1980-01-15

7. MAJĄTEK (należy podać stan majątkowy wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie)

7.1. Nieruchomości:

Mieszkanie własnościowe o powierzchni 50m2, Warszawa, ul. Kwiatowa 12/4

Działka rekreacyjna o powierzchni 300m2, miejscowości Podkowa Leśna

---

---

7.2. Posiadane zasoby:

7.2.1. Samochód osobowy marki Skoda Octavia, rok produkcji 2015

7.2.2. Oszczędności w wysokości 5 000 zł

8.Stan majątkowy osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym

Żona posiada samochód osobowy marki Toyota Yaris, rok produkcji 2018.

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

---

10. Dochody (należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

Jan Kowalski 2500 zł miesięcznie

Anna Kowalska 3000 zł miesięcznie

Razem dochód: 5500 zł

11. Inne dane, które składający oświadczenie uważa za istotne

---

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym i rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że znana mi jest treść art.233 §1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

14. Warszawa, 27.10.2023 15. Jan Kowalski

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu:

- osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony PPF - osoby prawne i inne jednostki organizacyjne niemające osobowości prawnej wypełniają formularz PPPr.

2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem (*) - niepotrzebne skreślić.

3. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić, w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

4. Formularze dostępne są w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych, w urzędach gmin oraz w Internecie pod www.nsa.gov.pl

5. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego lub przesłać pocztą.

6. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.