Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego

Warszawa, 15.03.2024

Jan Kowalski

Kowalski Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Anna Kowalska

Kowalski Sp. z o.o.

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu umieszczenia w

pasie drogowym obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania

drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam (bez prowadzenia robót w pasie

drogowym)

Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej - ul. Polna 1 w Warszawie, działka nr 123/4, w celu umieszczenia w nim:

1) obiektu budowlanego*:

- rodzaj: kontener budowlany,

- zajęty element pasa drogowego (jezdnia, chodnik, pobocze, zieleń): chodnik,

- wymiary zajętej powierzchni: 2 × 3 m2,

- łączna powierzchnia rzutu poziomego obiektu: 6 m2;

2) reklamy*:

- jednostronnej/dwustronnej*,

- zajęty element pasa drogowego (jezdnia, chodnik, pobocze, zieleń): pobocze,

- wymiary reklamy: 4 × 2 m2,

- powierzchnia całkowita reklamy: 8 m2;

w okresie od dnia 01.04.2024 do dnia 30.04.2024 (włącznie).

Do wniosku dołączam:

1) szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i

podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku

umieszczenia reklamy - z podaniem jej wymiarów;

2) zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch

drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w

istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych);

3) dokument udzielonego pełnomocnictwa (gdy wniosek składa pełnomocnik).

.....................................

Jan Kowalski

lub Anna Kowalska

Przyjmuję do wiadomości następujące informacje o zasadach przetwarzania moich danych

osobowych:

1) administratorem moich danych osobowych jest Kowalski Sp. z o.o.;

2) nie wyznaczono przedstawiciela administratora;

3) z inspektorem ochrony danych można się skontaktować iod@kowalski.pl;

4) moje dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku;

5) podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale jest jednocześnie wymogiem

ustawowym dla rozpatrzenia wniosku;

6) moje dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego, organizacji międzynarodowej;

7) odbiorcami moich danych osobowych będą organy administracji samorządowej, sądy,

firmy prowadzące serwis IT systemów informatycznych używanych przez Kowalski Sp. z o.o.

oraz firmy realizujące dla Kowalski Sp. z o.o. usługi pocztowe;

8) dane osobowe przechowywane będą zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady

Ministrów z 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych

rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania

archiwów zakładowych;

9) mam prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich

sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu

wobec przetwarzania oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego;

10) moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania

decyzji ani do profilowania.

_________________

* niepotrzebne skreślić