Umowa o odpłatność za pobyt w Domu Pomocy Społecznej

UMOWA

o ponoszenie odpłatności za pobyt w Domu Pomocy Społecznej

zawarta w dniu 15.03.2023 r. pomiędzy:

Kierownikiem/ Dyrektorem Ośrodka Pomocy Społecznej w Warszawie

a

Panem Jan Kowalski, legitymującym się dowodem osobistym serii i numer ABC 123456,

posiadającym nr 12345678901

zamieszkałym w ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

zwanym w dalszej części umowy także Zobowiązanym,

łącznie zwanymi Stronami

§1

    Strony zawierają niniejszą umowę na podstawie art. 103 ust. 2 ustawy z 12.03.2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268), zwanej dalej także ustawą, w wykonaniu zobowiązań wynikających w szczególności z: art. 61 ust. 1 pkt. 2 ustawy oraz w związku z: decyzją OPS-I-456/2023 w Warszawie z dnia 10.02.2023 r. Nr OPS/789/2023 o skierowaniu Pani Anna Kowalska ur. 01.01.1960 r. - córki Zobowiązanego do Domu Pomocy Społecznej w Krakowie przy ul. Słoneczna 23, decyzją Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Krakowie z dnia 05.03.2023 Nr PCPR/123/2023 o umieszczeniu Pani Anna Kowalska w Domu Pomocy Społecznej w Krakowie.

§2

    1. Zobowiązany oświadcza, że jest wstępnym (ojcem) w stosunku do Pani Anna Kowalska ur. 01.01.1960 r., która od 01.04.2023 r. przebywa w Domu Pomocy Społecznej w Krakowie przy ul. Słoneczna 23.

    2. Pan Jan Kowalski oświadcza, że uzyskuje dochody z tytułu zatrudnienia i uznaje się za zobowiązanego do pokrywania określonej w § 3 ust. 1 niniejszej umowy opłaty za pobyt córki Pani Anna Kowalska w Domu Pomocy Społecznej w Krakowie.

    3. Zobowiązany oświadcza, iż w przypadku jego niewywiązywania się z obowiązku opłaty za pobyt Anna Kowalska w Domu Pomocy Społecznej w Krakowie opłaty te zastępczo będzie wnosiła Gmina Warszawa, której przysługuje prawo dochodzenia od Zobowiązanego zwrotu poniesionych na ten cel wydatków.

§3

    1. Zobowiązany zobowiązuje się do zapłaty kwoty 1500.00 zł. (słownie: złotych tysiąc pięćset 00/100) miesięcznie z tytułu opłaty za pobyt Anna Kowalska - zwanego dalej Świadczeniobiorcą - w Domu Pomocy Społecznej w Krakowie.

    2. Kwota określona w ust. 1 będzie wpłacana co miesiąc, do 10 dnia każdego miesiąca (należność za dany miesiąc), począwszy od 01.05.2023 r. na rachunek bankowy Bank PKO BP S.A. w Warszawie - numer rachunku: 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 z dopiskiem: "Opłata za pobyt Anna Kowalska w DPS w Krakowie.

    3. Zobowiązany uznaje prawo Gminy Warszawa do żądania od niego zwrotu poniesionych przez Gminę opłat z tytułu zastępczego pokrywania kosztów pobytu Anna Kowalska w Domu Pomocy Społecznej w Krakowie.

    4. Opłata, o której mowa w ust. 1 podlega zmianie. Jej zmiana następuje w szczególności w przypadkach:

        a) zmiany wysokości kosztu średniego miesięcznego utrzymania w DPS w Krakowie,

        b) zmiany dochodu lub stanu majątkowego Świadczeniobiorcy lub Zobowiązanego, potwierdzonego stosownymi dokumentami.

    5. Zmiana wysokości kosztu średniego miesięcznego utrzymania w DPS w Krakowie spowoduje konieczność podwyższenia kwoty określonej w ust. 1.

    6. Zobowiązany ma obowiązek informowania Ośrodka Pomocy Społecznej w Warszawie o zmianie w jego sytuacji majątkowej, która może mieć wpływ na prawidłowe wykonywanie niniejszej umowy oraz o każdorazowej zmianie miejsca zamieszkania.

    7. W przypadku zaniechania lub opóźnionego wykonania obowiązku, o którym mowa w ust. 1 - ustalenie nowej opłaty lub formy partycypowania w kosztach pobytu Anna Kowalska w DPS w Krakowie zostanie dokonane z mocą od dnia zaistnienia podstawy do dokonania zmiany odpłatności lub formy partycypowania w kosztach.

§4

    1. Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony począwszy od 15.03.2023 r., a obowiązek opłaty i partycypowania w kosztach pobytu Anna Kowalska w DPS w Krakowie powstaje z dniem 01.05.2023 r.

    2. Zobowiązany uznaje prawo Gminy Warszawa do dochodzenia od niego zwrotu poniesionych wydatków w związku z pobytem Anna Kowalska w DPS w Krakowie i zobowiązuje się do ich zwrotu.

§5

    1. Wszelkie zmiany do umowy wymagają zachowania formy pisemnej.

    2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej wraz z przepisami wykonawczymi.

§6

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu właściwego rzeczowo sądu powszechnego w Warszawie.

§7

Umowę sporządzono w trzech egzemplarzach, z których jeden egzemplarz otrzymuje Zobowiązany, a dwa egzemplarze otrzymuje Ośrodek Pomocy Społecznej w Warszawie.

..................................................... ............................................

podpis Kierownika OPS w Warszawie podpis Zobowiązanego