Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

-

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczenia

□ którego koszt przekracza wartość 12500 zł i wartość obliczaną wg wzoru określonego w obowiązującym zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjne oraz szpitalne – świadczenia rehabilitacyjne

□ które jest dopuszczone do sprawozdania lub rozliczenia na wyższym poziomie referencyjnym niż poziom referencyjny świadczeniodawcy i jest udzielone

w stanie terminalnym

□ które spełnia jednocześnie łącznie wszystkie poniższe warunki:

- w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zapalenie płuc, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,

- inny problem zapalenie płuc, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia

do szpitala,

- jest stanem ostrym,

- nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem operacyjnym,

- nie stanowi elementu postępowania diagnostycznego,

- kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie

□ obejmującego więcej niż jedno przeszczepienie nerki w trakcie tej samej hospitalizacji

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

Szpital Miejski im. Jana Pawła II

ul. Szpitalna 1

34-100 Wadowice

4. Nr umowy

1234567/2023

5. Zakres świadczeń

chirurgia ogólna onkologia

6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

1234567

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

7. Imię 8. Nazwisko

Jan Kowalski

9. Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia)

□ PESEL

□ PESEL - opiekuna

□ NIP

□ REGON

□ Numer paszportu

□ Dowód osobisty

□ ePUAP

□ Profil zaufany

10. Identyfikator 10a. Płeć (gdy typ identyfikatora 10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora

inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

ePUAP i Profil zaufany)

1980-05-10 1980-05-10

D. DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI

D.1. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD-10

11. Kod rozpoznania zasadniczego

I21.4

12. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

E11.9

13. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

I10

14.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

J45.9

D.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

15. Kod procedury medycznej 16. Kod procedury medycznej

88.51 88.52

17. Kod procedury medycznej 18. Kod procedury medycznej

54.21 38.11

19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej

00.11 99.01

21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej

11.22 33.44

23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej

55.66 77.88

D.3. DANE PODSTAWOWEJ JGP/ŚWIADCZENIA

29. Kod JGP 29a. Kod świadczenia

536.12 537.32 538.01

26. Data początku (RRRR-MM-DD) 27. Data końca (RRRR-MM-DD)

2023-10-26 2023-11-05 2023-11-10

E. DANE DOTYCZĄCE DODATKOWEJ JGP/ ŚWIADCZENIA (należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji A.2 zaznaczył „które spełnia jednocześnie łącznie wszystkie poniższe warunki”)

E.1. CZY WSZYSTKIE WARUNKI NIEZBĘDNE DO SPRAWOZDANIA LUB ROZLICZENIA DODATKOWEJ GRUPY JGP ZOSTAŁY SPEŁNIONE ?

- w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zapalenie oskrzeli, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,

- inny problem zapalenie oskrzeli, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala,

- jest stanem przewlekłym,

- nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem laparoskopowym,

- nie stanowi elementu postępowania rehabilitacyjnego,

- odrębny problem zapalenie oskrzeli kwalifikuje się do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie

28. Spełnia jednocześnie łącznie wszystkie warunki 29. Nie spełnia jednocześnie łącznie wszystkich warunków

E.2. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD-10

30. Kod rozpoznania zasadniczego

J18.9

31. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

K50.9

32. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

L03.1

33.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

M54.5

E.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE, JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

34. Kod procedury medycznej 35. Kod procedury medycznej

96.32 13.11

36. Kod procedury medycznej 37. Kod procedury medycznej

01.56 78.98

38. Kod procedury medycznej